SU DI UN CASO DI ROTTURA ANEURISMATICA DELL’ARTERIA IPOGASTRICA CON SHOCK IPOVOLEMICO
Gli Autori presentano un caso di rottura di aneurisma dell’arteria ipogastrica
Gli aneurismi dell’arteria iliaca interna od ipogastrica sono rari. Per la loro localizzazione anatomica possono accrescersi fini a raggiungere cospicue dimensioni in modo del tutto asintomatico. Il loro tardivo riconoscimento può essere attribuito alla loro rottura o a fenomeni compressivi di strutture venose, nervose, urogenitali, enteriche.
Presentiamo il caso di una rottura spontanea del tratto aneurismatico della ipogastrica dx in un uomo di 60 anni con sintomatologia di esordio caratterizzata da ipogastralgia e shock ipovolemico.
Il paziente giunge alla nostra osservazione in stato di shock. Dall’anamnesi si evince una storia di cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, psicosi cronica.
All’esame obiettivo le condizioni generali appaiono estremamente gravi. La cute è pallida, con marezzature cianotiche più evidenti al volto ed alle estremità, sudata. Il reperto obiettivo toracico evidenzia rantoli crepitanti bibasali. La pressione arteriosa è di 55 mmHg (sistolica) e diastolica non apprezzabile. La palpazione dell‘addome consente di apprezzare una tumefazione pulsante in sede ipogastrica sede di dolorabilità spiccata alla palpazione superficiale e contrattura difensiva. La peristalsi risulta ipovalida. Non sono apprezzabili i polsi arteriosi femoro-distali. Non risultano lesioni neurologiche focali o segni di meningismo. La TC è di 36.5°C.
Il paziente viene sottoposto d’urgenza ai seguenti esami:
- ELETTROCARDIOGRAMMA: Tachicardia sinusale. Danno miocardico diffuso
- EMOGASANALISI ARTERIOSA: Insufficienza respiratoria di tipo "pump failure" con marcata desaturazione ossiemoglobinica
- RX TORACE: Iperdiafania dei campi polmonare. Cuore nei limiti
- ANGIOTAC Addome: Aneurisma dell’ipogastrica dx (calibro 5 cm) in fase di fissurazione con spandimento emorragico retroperitoneale, interessamento della doccia pancreatocolica, ispessimento delle fasce laterali, ematoma dello scavo pelvico, sottile falda ematica periepatica e perisplenica (Ved. FIG. 1)
Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico vascolare d’urgenza per resezione dell’aneurisma ed innesto protesico in dacron con drenaggio dell’ematoma.
L’aneurisma dell’arteria ipogastrica rappresenta una variante insolita della malattia aneurismatica dell’asse aorto-iliaco. Fino al 1982 sono stati segnalati in letteratura 76 casi isolati di aneurisma dell’ipogastrica di cui il 43% asintomatici mentre nel 57% il quadro di esordio era o uno stato di shock, come nel nostro caso, dovuto a rottura aneurismatica, o un quadro compressivo a livello di strutture vasculo-nervose, urogenitali o intestinali. La tecnica operatoria, come documentato dalla esperienza del Centro di Chirurgia Vascolare di Seattle (7 casi di aneurisma dell’ipogastrica dal 1986 al 1997, di cui 3 asintomatici) consiste nella legatura prossimale ed endoaneurismorrafia obliterativa.
Il riconoscimento di un aneurisma dell’arteria ipogastrica asintomatico è in genere occasionale in corso di un’angioTAC addome effettuata per motivi diversi. La presenza di sintomi compressivi, peraltro assenti nel caso da noi presentato, impone una diagnosi differenziale con quadri compressivi vascolari, nervosi (sciatico), intestinali (subocclusioni), vescicali (globo vescicale).
La rottura aneurismatica deve essere sospettata ed indagata con angioTAC addome nei casi in cui il paziente sia in stato di shock, sia presenta una progressiva anemizzazione, sia presenta una sintomatologia dolorosa addominale il cui inizio potrebbe anche risalire ad alcuni giorni prima in relazione alla distensione progressiva della parete aneurismatica.
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