SOMMARIO

Gli Autori hanno esaminato un caso clinico di T.O.S.

INTRODUZIONE

Nell’ambito della Thoracic Outlet Syndrome è compresa la la sindrome dell stretto costo-clavicolare. Consiste in una neuralgia del plesso brachiale associata a disturbi vasomotori nell’arto corrispondente quando le spalle vengono tenute in forzato abbassamento con estensione. In tali condizioni lo spazio ristretto tra la clavicola e la 1° costa viene a restringersi con effetto di compressione sul fascio neurovascolare. Tale sindrome fu descritta da Falconer e Weddell nel 1943 in soldati sottoposti al carico dello zaino. Agli atteggiamenti forzati che restringono la spazio costoclavicolare viene attribuito un ruolo importante nella patogenesi della flebotrombosi da sforzo della vena succlavia come nel caso di un turista che a seguito di uno sforzo prolungato (trascinamento di bagagli) è giunto alla nostra osservazione per turgore dell’arto superiore dx.

CASO CLINICO

Presentiamo un caso clinico di un uomo di 45 anni che da 2 giorni presentava turgore dell’arto superiore dx. Alla raccolta anamnestica non si evidenziavano patologie degne di nota. All’esame obiettivo si osservava cute calda, asciutta. Il reperto obiettivo toracico non evidenziava rumori patologici.La PA era di 140/80 mmHg. La FC era di 80/m. L’addome era piano trattabile non dolente né dolorabile. Non si apprezzavano tumefazioni pulsanti addominali. La peristalsi era presente e valida. I polsi periferici erano presenti, validi, simmetrici. All’esame neurologico non si evidenziavano deficit di lato o segni di meningismo. La TC era di 36°C. Si apprezzava turgore dell’ arto superiore dx con termotatto caldo. Il test di Adson era negativo. La manovra del soldato risultava positiva a dx

In corso di ricovero il paziente effettuava:

1. ECG: Ritmo sinusale
2. RX TORACE 2P: Assenza di lesioni pleuroparenchimali in atto. Ombra cardiovascolare nei limiti
3. ECODOPPLER PW dell’asse venoso omero-axillo-succlavio dx: Si evidenziava trombo ipoecogeno, recente, compressibile con la sonda a livello della succlavia dx (VED: FOTO 1)

FOTO 1: Trombo ipoecogeno recente a carico della succlavia dx

4. RMN REGIONE SOVRACLAVEARE BILATERALE: Esame eseguito con tecnica SE, TSE, TFFE secondo i piani assiali e coronali. Sono state eseguite inoltre scansioni FLASH 3D dopo somministrazione di mdc paramagnetico con ricostruzione volumetrica ed elaborazione con algoritmo MIP per lo studio angiografico arterioso e venoso dei vasi epiaortici. Lo studio angiografico venoso mostra occlusione completa per mancata visualizzazione della vena succlavia ed ascellare dx in accordo con l’anamnesi positiva per trombosi della stessa fino alla confluenza della vena giugulare dx, il cui profilo laterale appare lievemente ridotto appare di calibro lievemente ridotto, lobulato come per trombosi parietale. Non si apprezzano adenopatie mediastiniche né formazioni espansive con carattere complessivo o destruente a livello del sistema venoso ed arterioso epiaortico. Normali la struttura ed il decorso dei restanti vasi epiaortici, arteriosi e venosi. Non si apprezzano alterazioni del parenchima polmonare. A livello della regione sovraclaveare dx non si segnalano alterazioni a carattere destruente o compressivo del sistema venoso. Il tronco venoso succlavio dx passa anteriormente il tendine distale del muscolo scaleno anteriore e medio.
5. MARKER TUMORALI: ricerca negativa
6. MARKERS EPATITE: HCV e HbsAg: negativi
7. QUADRO TROMBOFILICO:
   • Proteina C 140%
   • Proteina S 140%
   • Resistenza alla proteina C attivata 4
   • Plasminogeno 95%
   • LLAC assente
   • Omocisteina 6
   • Antitrombina III 91.8%
   • Attività protrombinica 85%
   • INR 0.9
   • APTT 25.80%
   • Fibrinogeno 350.000
   • Piastrine 220.000

Il paziente viene sottoposto a trattamento fibrinolitico (250.000 UI urochinasi in bolo seguite da infusione di 200.000/h/24 h), eparina sodica (25.000 UI in 500 SF vel. 21 ml/h), cortisonici, antibioticoterapia EV, acenocumarina.

CONCLUSIONI

Il caso da noi presentato di flebotrombosi della vena ascellare in paziente con sindrome dello stretto costo-clavicolare è pertanto da mettere in relazione allo sforzo prodotto dal paziente in assenza di segni ematochimici attestanti una predisposizione trombofilica o un interessamento di tipo paraneoplastico.

BIBLIOGRAFIA

1. Urschel HC: Management of TOS .Current Concepts. N. Engl. J. Med. 286: 1140,1972
2. Tilney NL: Natural history of major venous thrombosis of the upper extremity. Arch. Surg. 101:792;1970
3. Roos DB:TOS.Rocky Mt. Med. J. 64;49,1967