NUOVE ACQUISIZIONI IN TEMA DI COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA
Gli Autori hanno esaminato esaminato alcuni moderni aspetti della CID
Nella coagulazione intravascolare disseminata (CID), l'attivazione sistemica della cascata coagulativa porta da un lato alla formazione intravascolare di trombi compromettendo in tal modo l'apporto di sangue ai vari organi, dall'altro all' esaurimento delle piastrine e dei fattori della popolazione. La CID non è una malattia primaria ma sempre secondaria a una patologia sottostante.
La CID tende ad essere considerata in maniera diversa da una specialità medica all'altra. Dal punto di vista internistico risulta una malattia trombotica in cui la formazione diffusa di trombi nel microcircolo compromette l'apporto di sangue ad organi diversi, contribuendo alla loro disfunzione. In realtà la CID è una malattia a componente sia emorragia che trombotica. (FIG.1)
FIG.1: Nella CID l'attivazione sistemica della cogaulazione da parte di meccanismi diversi, come traumi tissutali o risposte infiammatorie, determina una deposizione intravascolare diffusa di fibrina con conseguente trombosi dei vasi di piccolo e medio calibro, insufficienza di organi, riduzione dei livelli di piastrine e dei fattori della coagulazione, con sviluppo di emorragieLa rilevanza clinica di una grave trombocitopenia e di bassi livelli dei fattori della coagulazione in un paziente con emorragia è indiscutibile. Studi istologici di organi di pazienti con CID evidenziano segni di ischemia e di necrosi associati alla deposizione di fibrina a livello vascolare. In animali da esperimento è stato visto che il trattamento della CID migliora l'insufficienza di organi. Numerosi studi clinici indicano la CID come un fattore prognostico sfavorevole del paziente.
La patogenesi della CID è stata chiarita negli ultimi anni. La formazione sistematica di fibrina è il risultato di un'aumentata formazione di trombina, di un'inibizione dei meccanismi fisiologici dell'anticoagulazione, nonché di una compromissione dei meccanismi di rimozione della fibrina.(FIG.2)
FIG.2: Nella CID la formazione di trombi ha inizio con la liberazione di citochine proinfiammatorie (IL-6, TNF-alfa). Il fattore tissutale stimolato da IL-6 viene espresso alla superficie delle cellule mononucleate attivate e delle cellule endoteliali.. Il fattore tissutale si lega al fattore VII e lo attiva formando il complesso fattore tissutale-fattore VIIa. Questo complesso attiva il fattore X in maniera diretta o indiretta attraverso il fattore IXa ed il fattore VIII. Il fatrtore Xa in associazione al fattore Va converte la protrombina in trombina (fattore IIa). La compromissione dei tre sistemi di anticoagulazione (ATIII, proteina C, TFPI) è innescata primariamente dalla liberazione di TNF-alfa. La formazione intrvascolare di fibrina che ne deriva non è bilanciata da un'adeguata eliminazione, dal momento che la fibrinolisi è inibita dai livelli elevati del PAI-I, il cui aumento inisce l'attività dell'attivatore del plasminogeno riducendo la velocità di formazione di plasmina. Il risultato finale è la deposizione di fibrina nel microcircolo con compromissione della perfusione di organi e tessuti.
CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE ALLA CID
(VEDI TAB. 1)(VEDI TAB. 2)
La parte fondamentale del trattamento di pazienti con CID riguarda il controllo della patologia sottostante
A) Terapie specifiche:
1) Infusione di piastrine e fattori della coagulazione: in pazienti con CID la presenza di bassi livelli di piastrine e di fattori della coagulazione può aumentare il rischio di emorragia. Eventuali trasfusione di plasma o piastrine sono indicate solo in pazienti con emorragia in corso ed in coloro che devono sottoporsi a interventi terapeutici o diagnostici invasivi.
2) Eparina: studi sperimentali hanno dimostrato che l'eparina può parzialmente inibire la coagulazione nella CID secondaria a setticemia. I pazienti con CID necessitano di una profilassi nei confronti delle tromboembolie venose.L'eparina viene in genere somministrata a dosi relativamente basse per infusione continua (300-500 U/h). Studi recenti hanno dimostrato che l'eparina a basso peso molecolare può essere utilizzata in alternativa.
B) Terapie sperimentali: l'antitrombina III è uno dei più importanti inibitori naturali della coagulazione e i pazienti con CID hanno un deficit acquisito di antitrombina III. Un altro trattamento promettente riguarda la somministrazione di proteina C attivata ricombinante, inibitore della cascata della cogaulazione.
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