SOMMARIO

Gli Autori hanno esaminati rapporti tra obesità e menopausa

INTRODUZIONE

L’invecchiamento comporta nell’uomo e nella donna un incremento del peso corporeo e tale modifica nel sesso femminile si verifica soprattutto in menopausa.

Il peso corporeo è meno significativo della valutazione della composizione corporea e cioè del rapporto tra massa muscolare e massa grassa, più importante nel determinismo delle modificazioni metaboliche. Studi recenti hanno evidenziato un significativo decremento del contenuto di calcio e potassio corporeo totale indicativo di una perdita di massa ossea e di massa muscolare che appare rapido nei primi 3 anni successivi alla menopausa e graduale col progredire dell’età

TESSUTO ADIPOSO

Nell’uomo vi è, nelle sedi occupate in età neonatale da adipociti bruni, con l’aumento dell’età la progressiva sostituzione di queste cellule con adipociti bianchi. Pertanto in età avanzata si riduce la capacità di dispendio energetico a parità di introito calorico che viene mantenuto costante.

Lo spessore del pannicolo adiposo nelle donne è maggiore di quello dell’uomo come confermato dall’aumentata leptinemia nella donna.

Il numero di adipociti nelle regioni epigastrica, ipogastrica e femorale è superiore a quello dell’ uomo mentre a livello dei glutei è il volume degli adipociti ad essere aumentato.

Tali differenze sono legate all’azione di ormoni sessuali ed in particolare nel sesso femminile la modificazione della composizione corporea comincia a manifestarsi nell’epoca della menopausa essendo influenzata da estrogeni e progesterone per quanto riguarda la localizzazione periferica sottocutanea e gluteo-femorale e dal cortisolo per quella viscerale.

Il decremento degli ormoni caratteristici dell’eta fertile femminile, che avviene durante la menopausa, indurrebbe la ridistribuzione del grasso corporeo in senso viscerale.

MODIFICAZIONI ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-OVAIO

L’eziopatogenesi della menopausa sembra essere imputabile all’esaurimento del patrimonio follicolare ovarico. La progressiva scomparsa dei complessi follicolari e la loro mancata maturazione determinano un crollo della secrezione di estradiolo e di inibina A e B. La diminuzione della inibizione a feedback da parte della inibina e degli estrogeni si riflette sulla secrezione delle gonadotropine ed in particolare sul FSH il cui aumento è superiore a quello del LH. Le cellule stromali dell’ovaio rispondono all’aumentata stimolazione del LH producendo androstenedione mentre sono sintetizzate quantità irrilevanti di estradiolo quasi tutto costituito dalla conversione periferica di estrone che, a sua volta, è prodotto dalla aromatizzazione negli adipociti dell’androstenedione e presenta una minore attività ormonale rispetto all’estradiolo.

Diminuisce la quantità totale di androstenedione di circa il 50% rispetto alla donna in età fertile ed è prevalentemente di provenienza surrenalica mentre il testosterone diminuisce di poco raggiungendo i 150 microgrammi/24 ore (200 microgrammi nelle giovani donne).

Anche il progesterone si riduce al 30% di quanto riscontrato nelle giovani donne. Si crea pertanto una situazione di inversione del rapporto estrogeni/androgeni con prevalenza di questi ultimi ed in particolare del testosterone prodotto sia dalla conversione dall’androstenedione, sia dal surrene e dall’ovaio. Inoltre, l’estrogeno più rappresentato è l’estrone con attività nettamente inferiore.

In menopausa viene a determinarsi uno sbilanciamento dell’attività ormonale sessuale in senso androgenico.

Oltre all’aromatasi presente negli adipociti e responsabile della conversione dell’androstenedione in estrone, vi sono altri enzimi coinvolti nella modificazione dell’assetto ormonale:

1. 17 beta-idrossisteroide-deidrogenasi: interconverte gli estrogeni e gli androgeni;
2. 5 alfa-reduttasi: deputata alla conversione dell’androstenedione in androgeni 5 alfa-ridotti. Tale enzima possiede un’attività 10 volte maggiore di quella della aromatasi nelle cellule stromali del sottocutaneo addominale e viscerale mentre non differisce in quelle del sottocutaneo femorale.

Pertanto, il tessuto adiposo addominale appare deputato alla produzione prevalente di androgeni mentre quello femorale a quella di estrogeni. La modificazione della silhouette femminile in senso viscerale finisce per aggravare il già alterato tra androgeni ed estrogeni.

ALTERAZIONI ENDOCRINO-METABOLICHE

A livello viscero-addominale l’equilibrio tra liposintesi e lipolisi è determinato dalla conrapposizione di due sistemi ormonali: insulina e cortisolo con funzione liposintetica ed inibente la lipolisi, estrogeni ed ormone della crescita con funzione lipolitica ed inibente la liposintesi.

Con il progredire dell’età il rapporto tra questi 2 gruppi ormonali si altera con diminuzione di attività di quelli ad impronta lipolitica e prevalenza di quelli a funzione liposintetica specie a livello del tessuto adiposo viscerale.

In menopausa a causa della caduta estrogenica si determina una situazione di relativa prevalenza dell’attività del cortisolo e dell’insulina con incremento del grasso viscerale ed, in caso di esaurimento della beta cellula, si può arrivare alla condizione diabetica.

Non è facile stabilire fino a quale punto le componenti psicologiche e sociale siano determinanti nell’instaurarsi negli stati ansioso-depressivi caratteristici del periodo menopausale. Tuttavia, vi sono legami tra la carenza estrogenica e la diminuzione documentata di alcuni neurotrasmettitori e neurormoni coinvolti nel determinismo dei disturbi psichici.

Gli estrogeni esplicano un’azione inibitoria nei confronti delle monaominossidasi per cui la carenza estrogenica viene a determinare una diminuzione della quantità di catecolamine a livello ipotalamico, probabilmente secondario all’aumento dell’attività delle MAO ed alla diminuzione della secrezione di ossitocina. Il tono serotoninergico è abbassato, sia per l’incremento dell’azione delle MAO che per la minore quota disponibile di triptofano libero, precursore della 5-HT, essendone aumentata la quota legata all’albumina. Anche la beta endorfina appare diminuita e la carenza di oppioidi sembra riverberarsi sul calo della memoria, attenzione e comportamento affettivo.

Il sistema che presiede al bilancio energetico comprende strutture centrali e periferiche ed è basato sul rapporto speculare tra NPY e leptina.

Il primo è un polipeptide di 36 aminoacidi sintetizzato a livello del nucleo arcuato. La somministrazione intracerebroventricolare di NPY stimola l’aumento dell’appetito nei ratti e la somministrazione di anticorpi anti-NPY provoca la riduzione dell’appetito.

A livello periferico NPY è presente nei neuroni noradrenergici muscolari, intestinali e della midollare surrenalica facendo presupporre un coinvolgimento nei meccanismi di dispendio energetico.

I livelli di NPY presentano delle oscillazioni circadiane con il picco elevato alle prime ore del mattino ed i livelli più bassi durante le ore notturne. All’opposto, tanto i livelli plasmatici di leptina quanto l’espressione dell’ mRNA per la leptina negli adipociti ed il mRNA dei recettori ipotalamici della leptina aumentano durabnte le ore notturne e diminuiscono durante il ciclo della luce.

La leptina diminuisce direttamente il release di NPY nell’ipotalamo. Viene prodotta dagli adipociti e pertanto il suo livello plasmatico è correlato alla massa adiposa.

In menopausa si viene a creare un quadro di carenza di serotonina con minore inibizione sulla produzione di NPY mentre i livelli di leptina si abbassano con un minore effetto di inibizione dell’NPY indipendentemente dai livelli basali legati alla massa di adipociti presenti.

Pertanto, è ipotizzabile un nesso di causalità tra carenza estrogenica, disponibilità di neurotrasmettitori, disregolazione neuroormonale nel determinismo di tali disturbi psico-affettivi.

MENOPAUSA ED OBESITA’

Il fenomeno del sovrappeso è presente nel 25-30% della popolazione femminile. La carenza estrogenica determina l’alterazione di alcuni equilibri metabolici che espongono a complicanze simili a quelle causate dal sovrappeso e comportano anche un aumento di grasso viscerale creando un circolo vizioso. Le conseguenze più impegnative della caduta degli estrogeni relativamente al rischio di patologia cardiovascolare riguardano le alterazione del quadro lipidico, dell’assetto coagulativo, della disfunzione endoteliale (TAB. 1-2)

Tabella 1: Effetti degli ormoni sessuali femminili sul quadro clinico:

Tabella 2: Effetti degli ormoni sessuali femminili sull’apparato cardiovascolare:

L’eventuale presenza di obesità in donne che affrontino la fase della menopausa contribuisce a complicare il quadro endocrino e metabolico in quanto concomitano alcune alterazioni metaboliche:

1. presenza di insulino-resistenza ed iperinsulinemia
2. aumento della produzione ovarica e surrenalica di steroidi androgeni per lo stimolo dell’iperinsulinemia
3. aumento della conversione di androstenedione in estrone a causa dell’aumento di cellule adipose contenenti aromatasi
4. diminuzione dei livelli di SHBG per l’iperandrogenismo con relativo incremento delle quote libere circolanti di androgeni ed estrogeni
5. incremento nella liberazione di FFA con aggravamento della insulino-resistenza per competitività con il glucosio a livello muscolare ed ulteriore inattivazione della SHBG
6. incremento nella produzione di leptina
7. aumento dei livelli plasmatici di TNFalfa,ANF,angiotensina II,PAI 1, con incremento dei fattori di rischio trombotico
8. modificazione dell’assetto lipidico in senso aterogenetico con incremento delle VLDL e LDL piccole e dense e diminuzione delle HDL

CONCLUSIONI

Nel periodo peri e post-menopausale l’organismo femminile vive un momento di assestamento neuroendocrino e metabolico: la caduta estrogenica ed il conseguente squilibrio del rapporto estrogeni/androgeni a favore degli ultimi ed il relativo ipercortisolismo producono modificazioni della figura corporea rappresentati da una relativa virilizzazione, da una diminuzione della massa muscolare ed un aumento della massa grassa soprattutto a livello viscerale con effetti negativi sull’autostima a livello estetico e conseguenze metaboliche come la tendenza a iperinsulinemia, dislipidemia, trombofilia

BIBLIOGRAFIA

1. American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4° Ed. (DSM 4), APA, Washington DC
2. Bruch H. (1973): Patologia del comportamento alimentare. Tr. It. Feltrinelli Milano 1977
3. Goodsitt A. (1983): Self-regulatory disturbances in eating disorders. International Journal of Eating. Disorders 2 (3) pp 51-60