SU DI UN CASO DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA IN GIOVANE DONNA SOTTOPOSTA A TRATTAMENTO CON ESTROPROGESTINICI ORALI IN PRESENZA DI GENOTIPO OMOZIGOTE PER LA VARIANTE TERMOLABILE DI METILENTETRAIDROFOLATOREDUTTASI (C677àT) ED IPEROMOCISTEINEMIA

SOMMARIO

Gli autori hanno esaminato il caso di una giovane donna con TVP, presenza di MTHFR variante termolabile C677àT, iperomocisteinemia.

INTRODUZIONE

L’associazione tra trombosi ed estroprogestinici orali è nota da circa 40 anni come si evince dai dati della letteratura. Nel corso di numerose ricerche si è prestata attenzione alla presenza del fattore mutante V di Leiden, al fattore II mutante, alla riduzione della resistenza alla proteina C attivata.

Nella induzione dei fenomeni trombotici non sono incolpevoli anche gli estrogeni a basso dosaggio (< 50 microgr.). Negli USA sono responsabili, infatti, di 1-1.6 stroke ogni anni in circa 10.000 donne comprese tra i 25 ed i 44 anni.

Ultimamente l’attenzione dei ricercatori si è rivolta alla ricerca della mutazione genica della variante termolabile del metilentetraidrofolatoreduttasi (MTHFR) C677àT, rilevata tramite polymerase chain reaction (PCR).

CASO CLINICO

Descriviamo il caso clinico di una giovane donna di 29 anni, in trattamento con estroprogestinici orali da alcuni anni che si presentava alla nostra osservazione per la comparsa di un improvviso turgore dell’arto inferiore sinistro da circa 24 ore. Dalla raccolta anamnestica non si evincono altri dati degni di nota.

All’esame obiettivo la paziente era in condizioni generali buone. La cute era calda, asciutta. All’esame obiettivo toracico non si apprezzavano rumori patologici. La pressione arteriosa era di 130/70 mmHg. L’addome si presentava molle, trattabile, non dolente né dolorabile su tutto l’ambito. La peristalsi era valida. Fegato e milza erano nei limiti. La TC era di 36. 8°C. I polsi arteriosi periferici erano presenti e validi. L’esame neurologico non mostrava segni di focalità in atto né segni di meningismo. L’arto inferiore sinistro si presentava aumentato in toto con termotatto aumentato, accentuazione del reticolo venoso superficiale e positività dei segni di Homans, Bauer, Deneke a sinistra.

Si praticavano, pertanto, i seguenti esami:

1. Ecodoppler PW asse venoso iliaco-femorale: si documentava una trombosi venosa occludente dell’asse iliaco-femorale sinistro, della vena safena all’origine con parziale ricanalizzazione della stessa a livello del ginocchio. Si documentava, inoltre, una trombosi venosa occludente dell’asse popliteo-tibio-peroneale a sinistra con lievi segni di ricanalizzazione in sede poplitea. Regolare il circolo superficiale a livello della gamba. (vedi Foto 1)
   Foto 1 (Cliccare per ingrandimento)

    

2. Rx torace: si documentava assenza di alterazioni pleuroparenchimali in atto ed immagine cardio-mediastinica nei limiti.
3. Ecografia addominale: non si documentavano immagini patologiche a livello degli organi esaminati.
4. Elettrocardiogramma: evidenziava ritmo sinusale con morfologia nei limiti.

La paziente veniva sottoposta a trattamento con eparina sodica EV (25000 UI in 500 cc di soluzione fisiologica con velocità infusionale di 20 ml/h) sostituita, poi, con acenocumarina, antibioticoterapia EV, cortisonici EV, declivoterapia, acido folico.

Gli esami ematochimici di routine si presentavano nei limiti.

La valutazione dello stato coagulativo e trombofilico evidenziava quanto segue:

DISCUSSIONE

Come confermato dai dati in letteratura la presenza della variante termolabile C677àT del MTHFR con genotipo omozigosi si associa sovente ad aumento della omocisteina plasmatica, aminoacido contenente un residuo sulfurico che si origina durante il metabolismo della metionina. Tra le cause conosciute in grado di determinare aumento della omocisteina plasmatica, ricordiamo:

1. deficit cistatione-beta-sintetasi
2. Deficit MTHFR
3. Deficit folato, B12, piridossina
4. Presenza della variante termolabile C677àT dell’ MTHFR in condizioni di omozigosi

L’associazione del deficit di folato, B12, piridossina con la presenza della C677àT dell’MTHFR rende elevato il rischio trombotico. La condizione isolata di omozigosi per la variante termolabile del C677àT dell’MTHFR rende, invece, il rischio moderato.

L’aumento della omocisteina, a sua volta, costituisce un importante fattore di rischio per le arteriopatie obliteranti degli arti inferiori, lo stroke (sovrapponibile al fumo ed alla iperlipidemia), le trombosi venose profonde. Pertanto, l’associazione di iperomocisteinemia, variante termolabile C677àT dell’MTHFR, estroprogestinici orali, come nel caso della nostra paziente, potenzia certamente il rischio protrombotico.

Circa il meccanismo di azione della omocisteina i dati conseguiti suggeriscono un’azione inibitoria sul rilasciamento endotelio-dipendente nell’aorta di conglio attribuibile ad un aumento della concentrazione intracellulare endoteliale dell’anione superossido, inibito a sua volta da uno specifico scavenger come il Tiron (4,5-dihidroxy-1,3-benzene disulfonic acid) a concentrazioni di 10 mmol/L

CONCLUSIONI

Il presente caso consente di focalizzare l’attenzione su una pericolosa associazione con effetti protrombotici tra estroprogestinici orali, variante termolabile C677àT dell’MTHFR, iperomocisteinemia che impone, qualora vi siano fondati sospetti clinici, un’accurata valutazione anamnestica e clinica prima di intraprendere una terapia con estroprogestinici orali.

BIBLIOGRAFIA

1. Munchow N. et al.:Role of genetic prothrombotic risk factors in childhood caval vein thrombosis. Eur. J. Pediatr. 1999 Dec; 158 Suppl. 3: S 109-12
2. Engman M.:Homocysteinemia:new information about an old risk factor for vascular disease. J. Insur. Med. 1998; 30(4): 231-6
3. Pasceri V. et al.:Homocysteine and coronary heart disease: a review of the current evidence. Semin. Interv. Cardiol. 1999 Sep; 4(3): 121-8
4. Lang D. et al.:Homocyesteine-induced inhibition of endothelium-dependent relaxation in rabbit aorta:role for superoxid anions.Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2000 Feb; 20 (2): 422-7
5. House J.D. et al.:Regulation of homocysteine metabolism.Adv. Enzyme Regul. 1999; 39: 69-91