RIVISITAZIONE DELLA TEORIA DI VOLLMAR ALLA LUCE DI UN RARO CASO DI ROTTURA SPONTANEA DI ANEURISMA DELL’ARTERIA SPLENICA CON SHOCK IPOVOLEMICO
Gli Autori descrivono un caso di rottura dell’arteria splenica presentatosi in Pronto Soccorso come shock ipovolemico. Soltanto una diagnosi precoce effettuata con l’utilizzo delle metodiche radiologiche (T.C. senza e con m. d. c.) e l’abilità chirurgica hanno permesso la sopravvivenza del paziente, anche di fronte ad una patologia gravata da un'elevata mortalità.
Gli aneurismi dell’arteria splenica hanno generalmente un decorso asintomatico e rappresentano la localizzazione più frequente di aneurismi intra-addominali, dopo quelli dell’aorta terminale e delle arterie iliache.
Da una casistica basata su reperti autoptici occasionali è risultata un’incidenza dello 0, 098% in relazione ad un numero di autopsie eseguite di circa 200000 [1].
Eseguendo una ricerca anatomo-patologica su pazienti affetti da ipertensione portale e cirrosi epatica, l’incidenza di tale patologia è stimata intorno al 7, 1% [2].
La discrepanza numerica su evidenziata verrà analizzata in sede di discussione riguardo l’etiopatogenesi dell’aneurisma dell’arteria splenica e la sua possibile rottura con il risultato clinico dello shock emorragico di possibile presentazione in Pronto Soccorso alla luce della teoria di Vollmar.
Il paziente L.F., di anni 37, sesso maschile, razza caucasica, è giunto alla nostra osservazione riferendoci, come unico dato anamnestico di rilievo, l’assunzione di FANS nei giorni precedenti a causa di artromialgie non meglio precisate e vaga sindrome dispeptica.
L’obiettività clinica di violento dolore in sede epigastrica ed ipocondrio sinistro con irradiazione posteriore, sudorazione algida profusa, evidente vasocostrizione cutanea, scariche diarroiche e riscontro di ipotensione arteriosa marcata (PA. sistolica di 60 mmHg, diastolica non rilevabile; frequenza cardiaca 100 b/min ritmico) correlava inequivocabilmente con shock ipovolemico in fase avanzata.
Stabilizzate le condizioni emodinamiche con infusione endovenosa rapida (doppio accesso venoso) di 1000 cc di espansori della volemia, dopamina 2 fiale ev in 250 cc di soluzione fisiologica con velocità di infusione iniziale di 40 ml/ora (modulata in seguito in funzione della risposta pressoria), ranitidina 3 fiale in bolo seguite da altre 3 in 500 cc di soluzione fisiologica, venne eseguita immediatamente T.C. Addomino-Pelvica senza e con mezzo di contrasto che mostrava: "Presenza di notevole versamento endoaddominale. Nulla a carico di fegato, pancreas, reni e milza. Presenza di vistosa dilatazione aneurismatica dell’arteria splenica che dopo somministrazione di mezzo di contrasto mostrava la presenza di esteso trombo e fissurazione della stessa. Non alterazioni tomodensitometriche dello scavo pelvico." (Fig.1).
FIG. 1:TAC addomino-pelvica senza e con m.d.c.: versamento endoaddominale, dilatazione aneurismatica dell’arteria splenica con trombosi e fissurazione evidenziati dopo m.d.c.
L’elettrocardiogramma evidenziava soltanto tachicardia sinusale e l’emocromo 3300000 globuli rossi con Hb di 10.0g/dl.
Il paziente venne condotto con urgenza in sala operatoria con pressione arteriosa di 140/90 mmHg e frequenza cardiaca di 85 b/min, ritmico.
L’intervento chirurgico venne eseguito effettuando la legatura dell’arteria splenica al tripode celiaco, splenectomia e sezione di parte della coda del pancreas in preda a necrosi colliquativa.
Il paziente venne dimesso dopo 21 giorni di degenza e seguito poi in regime di Day-hospital.
La prima segnalazione di aneurisma dell’arteria splenica si deve a Beaussier [3] nel 1770. Da allora sono seguite descrizioni di singoli casi in Letteratura Scientifica e casistiche sempre più ampie ma a tutt’oggi il preciso meccanismo della dilatazione aneurismatica è sconosciuto.
L’eziologia comprende la displasia fibromuscolare della tunica media arteriosa, l’arteriosclerosi, i traumi penetranti dell’addome, le infezioni [4].
Il riscontro occasionale in corso di esame arteriografico di aneurisma sacciforme o "a grappolo" è a favore della malattia displasica della parete arteriosa. A tale proposito è interessante la teoria proposta da Vollmar per spiegare il formarsi di questi aneurismi. [4].
L’arteria splenica durante i primi sette giorni di vita è sottoposta ad elevato flusso ematico e questo potrebbe favorire il formarsi dell’aneurisma se concomita la suddetta displasia della tunica media arteriosa. Questa teoria correla bene con l’osservazione di una maggiore incidenza di questa patologia nei pazienti affetti da cirrosi epatica con ipertensione portale e conseguente aumento di flusso a livello splenico (come già accennato nell’introduzione) e nelle donne in stato di gravidanza.
La gravidanza è stata associata con più di 100 casi di rottura dell’aneurisma dell’arteria splenica [5], e l’incidenza maggiore durante il terzo trimestre (con emorragia) può trovare spiegazione patogenetica nella compressione esercitata dall’utero gravidico sull’aorta e le arterie iliache e successivo aumento di flusso nell’arteria splenica. [6].
Lo sviluppo di "pseudoaneurismi" potrebbe invece essere correlato alla distruzione della parete arteriosa per azione delle elastasi ed altri enzimi digestivi dismessi durante pancreatite [7] o in seguito a traumi penetranti in addome [8].
La formazione di pseudoaneurisma in corso di pancreatite è seguito più facilmente da sanguinamento [9].
Dal punto di vista sintomatologico, la rottura dell’aneurisma è solitamente associata a dolore localizzato nei quadranti superiori dell’addome, irradiazione posteriore, nausea e/o vomito. Nel nostro caso era presente anche diarrea che, a posteriori, noi correlammo con lo stato avanzato di ischemia intestinale presente nel paziente.
Di fronte al riscontro occasionale di aneurisma dell’arteria splenica la strategia terapeutica da intraprendere è ben illustrata da Samer [10]: quando non presente rischio di rottura immediato, se il diametro dell’aneurisma è < di 3 cm ed il paziente ha un’età maggiore di 60 anni, è necessaria una rivalutazione ecografica seriata con valutazione del rischio operatorio; negli altri casi bisogna intervenire chirurgicamente.
In urgenza spesso il tempo a disposizione per impostare la giusta condotta diagnostico-terapeutica è insufficiente.
Da qui muove l’esigenza di linee guida adeguate al pronto riconoscimento di una patologia rara e subdola che, più frequentemente, si rivela per la drammaticità delle sue conseguenze, come per il caso da Noi descritto.
- King TA, FlinnWR, Mc Daniel MD. Visceral aneurysm. In :Moore WS, editor.Vascular surgery.2 nd edition..New york : Grune e Stratton, 1986 :473-86
- Stanley JC, Fry WJ.Pathogenesis and clinical significance of splenic aneurysms. Surgery. 1974 ; 76 :898-909.
- Beaussier M. Sur un aneurismie de l’artere splenique dont les parois se sont ossifies.J Med Clin Pharm.(Paris) 1770 ;32 :157
- M.Merlo et al. Gli aneurismi dell’arteria splenica. Su due casi operati con successo. Minerva Cardio Angiologica 1998 ;46 :123-6
- Caillouette JC, Merchant EB. Ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy, twelfth reported case with maternal and fetal survival. Am J Obstet Gynecol. 1993 ;168 :1810-1813
- Holdsworth RJ, Gunn A. Ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy. A review.Br J Obstet Gynecol. 1992 ;99 :595-597
- Mandel SR, Jaques PF, Mauro MA, Sanofsky S. Non -operative management of peripancreatic arterial aneurysm.Ann Surg . 1987 ;205 :126-28
- Sculley RE, Galbadini JJ, McNeely BU. Case records of the Massachusetts General Hospital. NEJM. 1981 ;304 :1533-1538.
- Gangahar DM, Carveth SW, Reese HE. True aneurysm of the pancreatico-duodenal artery :a case report and review of the literature.J Vasc Surg. 1985 ;2 :741-742.
- Samer G Mattar, Alan B Lumsden. The management of splenic artery aneurysms :experience with 23 cases.Am J Surg. 1995 ;169 :580-4